Hospiz Louise, Heidelberg

Anfragebogen zur Aufnahme in stationären Hospizen

Im nachfolgenden Formular geben Sie Ihre persönlichen Daten ein, um diese direkt an die von Ihnen ausgewählten stationären Hospize zur gezielten Kontaktaufnahme und mit der Bitte um Aufnahme in ein stationäres Hospiz zu übermitteln.

Die Angabe Ihrer Daten erfolgt freiwillig. Die Übermittlung des Formulars erfolgt SSL-verschlüsselt direkt an die von Ihnen ausgewählten Einrichtungen. Diese sind jeweils für die DSGVO-konforme Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten verantwortlich.

Nach dem Absenden Ihrer Anfrage erhalten Sie automatisch eine SSL-verschlüsselte Bestätigungs-E-Mail mit einer Kopie Ihrer übermittelten Angaben. Diese dient Ihnen als Nachweis, dass Ihre Anfrage erfolgreich versendet wurde. Sollten sich nach dem Versand Änderungen ergeben oder ergänzende Informationen notwendig werden, können Sie sich unter Bezug auf Ihre Anfrage direkt mit dem jeweiligen Hospiz in Verbindung setzen.

Die Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP) als Betreiberin des Wegweisers Hospiz- und Palliativmedizin speichert keine der übermittelten Daten und erhält auch keine Kenntnis über deren Inhalt.

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Anfragestatus

ⓘ Info zur Voranfrage: Wählen Sie dieses Feld aus, wenn Sie zunächst auf unsere Warteliste aufgenommen werden möchten, aber noch kein Bettangebot wünschen. In diesem Fall melden Sie sich bitte aktiv bei uns, sobald sich Ihr Zustand so verändert, dass ein Einzug gewünscht ist.

ⓘ Info zur dringenden Anfrage: Wählen Sie dieses Feld aus, wenn Sie bereit sind, kurzfristig ins Hospiz einzuziehen, sobald ein Platz frei wird. Wir melden uns bei Ihnen, wenn wir Ihnen ein Bett anbieten können. Bitte beachten Sie, dass auch bei einer dringlichen Anfrage Wartezeiten entstehen können.

Krankenkasse

ⓘ Bei privat versicherten Personen informieren Sie bitte vorab die entsprechende Versicherung und bitten um eine schriftliche Kostenzusage.

Gesetzliche Krankenkasse

Zuzahlungsbefreiung

Private Krankenversicherung

Beihilfe

Pflegedaten

vorhandener Pflegegrad
Pflegegrad beantragt
Patientenverfügung
Vorsorgevollmacht

Zugehörige Person 1

(Hauptansprechperson)

Bevollmächtigte Person

Zugehörige Person 2

 

Bevollmächtigte Person

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Infektionskrankheiten
Zu- und Ableitungen

ⓘ Bitte führen Sie alle beteiligten Dienste auf.

Ambulanter Hospizdienst
SAPV-Team
Hausärztin/Hausarzt
Facharztpraxis

In dringenden Situationen kann es ratsam sein, zusätzlich ein bis drei weitere Hospize im Umkreis anzufragen, da freie Hospizplätze nicht immer kurzfristig verfügbar sind.

  1. Hospiz AGAPE, Heidelbergerstr.9, 69168 Wiesloch
  2. Hospiz St. Vincent Süd, Goethestraße 21, 68549 Ilvesheim
  3. Hospiz Schwester Paterna, Seegartenstraße 1-3, 68519 Viernheim

ⓘ Die Reihenfolge und damit die Priorität der alternativen Einrichtungen können Sie ganz einfach durch Ziehen und Loslassen (Drag and Drop) ändern.

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